Wet- & regelgeving

Financiering van de (toenemende) zorg kan ingewikkeld zijn. In dit onderdeel vind je een overzicht van verschillende financieringsmogelijkheden met voor- en nadelen en aandachtspunten voor de zorg voor patiënten met ALS, PSMA en PLS. Per situatie moet beoordeeld worden welke financiering het beste past.

Bij de opstelling van de tekst over Wet- en Regelgeving is gebruik gemaakt van de webcast ‘Complexe zorg 1 en Complexe zorg 2’ van Spierziekten Nederland.

Algemeen advies

Overleg met een deskundige uit de eigen organisatie of de maatschappelijk werker van het ALS behandelteam over de mogelijkheden van financiering wanneer eigen kennis tekortschiet en/of de financiering problemen geeft.

Overzicht wet- en regelgeving

Voor een algemene toelichting op de bestaande wet- en regelgeving verwijzen we naar:

Instanties en regelingent

Zvw: De Zorgverzekeringswet

Voordelen:

De wijkverpleegkundige (niveau 5 of 6) stelt de indicatie.
Er geldt geen eigen bijdrage en eigen risico voor deze zorg.

De vorm kan Zorg in Natura (ZIN) of pgb (Persoonsgebonden Budget) of een combinatie zijn.

Nadeel:

De indicatie is een bepaalde termijn geldig. Hierdoor is herindicatie relatief snel nodig.

pgb: Persoonsgebonden budget

Voordelen:

De patiënt heeft eigen regie over de zorg.
Een pgb geeft meer vrijheid dan zorg in natura (ZiN).
Zorg door de naaste kan vanuit een pgb betaald worden. Hiervoor geldt een maximumbedrag en maximum aantal uren. Dit kan belangrijk zijn als de naaste minder gaat werken om te kunnen zorgen.
Via een pgb kunnen ook zzp-ers in de zorg betaald worden.

Nadelen:

De verzekerde is zelf verantwoordelijk voor het organiseren van goede en voldoende zorg en moet daardoor zelf veel regelen, zowel informele als formele zorgverleners.
De verzekerde krijgt het advies zelf de administratie bij te houden, ook als de Sociale Verzekeringsbandk (SVB) of een pgb-bureau een deel van de administratie doet.
De verzekerde moet de herindicatie in de gaten houden/regelen. Dit kan in overleg met een indicerend wijkverpleegkundige.
Veel thuiszorgorganisaties geven geen zorg vanuit een pgb.

NB:

Een PGB is ook aan te vragen bij een indicatie vanuit de Wet Langdurige Zorg (Wlz) of de Wmo.

Zie ook: PGBt

Aandachtspunten bij ALS, PSMA en PLS

Een opname in een hospice is mogelijk vanuit de Zvw-basisverzekering en met een Wlz-indicatie. In een bijna-thuis-huis wordt alleen de zorg vergoed en niet het verblijf. In een high-care-hospice worden zorg en verblijf vergoed.
De regels voor het pgb in de Zvw kunnen verschillen per zorgverzekeraar.
Zorg vanuit de Zvw is makkelijker dan vanuit de Wlz omdat de aanpassing van de indicatie eenvoudiger gaat. Om die reden is het advies zo lang mogelijk de zorg vanuit de Zvw te regelen. Het kantelpunt is wanneer 24-uurstoezicht nodig is dan valt de zorg formeel onder de Wlz. Als een verzekeraar adviseert tot zorg vanuit de Wlz, overleg dan met het ALS-behandelteam.Als een verzekeraar adviseert tot zorg vanuit deWLZ overleg dan met het ALS-behandelteam.Als een verzekeraar adviseert tot zorg vanuit deWLZ overleg dan met het ALS-behandelteam.
Het CIZ kan een advies voor meerzorg* geven, bijvoorbeeld een beademingstoeslag. Een onderbouwing van de wijkverpleegkundige voor de meerzorg kan hierin helpen.

ZIN: Zorg in natura

Voordelen:

Er is zowel zorg door thuiszorgorganisaties als zzp-ers mogelijk.
De verzekerde kan zzp-ers zelf selecteren maar als het ongecontracteerde zorg gaat is het advies vooraf na te gaan of de zorg vergoed wordt.

Nadelen:

Keuzes en voorkeuren van de patiënt voor thuiszorgorganisatie en de invulling van de zorg kunnen niet altijd gehonoreerd worden.
Bij een ongecontracteerde thuiszorgorganisatie vergoedt de zorgverzekeraar een bepaald deel van het tarief (meestal 60-75%). De thuiszorgorganisatie/zorgverlener kan een aanvulling tot 100% vragen welke door de verzekerde zelf aan de thuiszorgorganisatie betaald moeten worden.
Vanuit ZiN kan zorg door de naaste niet vergoed worden, vanuit ZiN wordt alleen formele zorg vergoed.
Niet elke thuiszorgorganisatie levert zorg vanuit de Wlz.

Aandachtspunten bij ALS, PSMA en PLS:

De wijkverpleegkundige kan toezicht indiceren, bijvoorbeeld als er verpleegkundige zorg/toezicht nodig is zoals bij beademing. Ook als dit om toezicht in de nacht gaat.

Combinatie van pgb en ZIN

Een mix van zorg in natura en een pgb is ook mogelijk. Bijvoorbeeld verpleging vanuit ZiN en persoonlijke verzorging vanuit het pgb

Wlz: Wet langdurige zorg

Voordelen:

Deze wet maakt een keus tussen thuis blijven wonen met 24-uurszorg en opname in een verpleeghuis mogelijk.
In de indicatie wordt uitgegaan van de zorgvraag waarbij niet wordt gekeken naar de zorg die door de naaste gegeven wordt.
De zorg thuis mag meer kosten dan in een instelling maar er kan wel een kantelpunt komen bij de vraag of de zorg nog wel doelmatig en/of verantwoord is.
In de Wlz kan een herindicatie plaatsvinden door het CIZ en kan er meerzorg* ingezet worden door het zorgkantoor.
De zorg kan door een thuiszorgorganisatie en vanuit een pgb geregeld worden of een combinatie daarvan.
De naaste kan een vergoeding voor de zorg krijgen als deze vanuit een pgb geregeld wordt.
De tarieven van zzp'ers zijn onderhandelbaar, ook als er samenwerking met een thuiszorgorganisatie nodig is.

Nadelen:

Voor deze zorg geldt een eigen bijdrage naar inkomen welke direct ingaat.
De thuiszorgorganisatie moet vaak samenwerken met andere organisaties en/of zzp'ers om 24-uurszorg te kunnen bieden.
De thuiszorg moet in de overbruggingsperiode bij de overgang van Zvw-indicatie naar Wlz-indicatie passende zorg bieden tot er bv. een opname geregeld is. Dit geldt ook voor het pgb.

Aandachtspunten bij ALS, PSMA en PLS:

Verwijs alleen naar het CIZ voor de indicatie Wlz als er daadwerkelijk noodzaak is van 24-uurstoezicht. Tot dit kantelpunt is het van belang dat er naar de zorgverzekeraar goed wordt onderbouwd waarom er nog geen sprake is van 24 uur uurs toezicht of zorg in de nabijheid.
De wijkverpleegkundige geeft een maatwerkindicatie, het CIZ een zorgprofiel. Bij een overgang moet hierin geen groot gat ontstaan.
Het CIZ kan een advies voor meerzorg geven, bijvoorbeeld een beademingstoeslag. Een onderbouwing van de wijkverpleegkundige voor de meerzorg kan hierin helpen.
In meerzorg is een persoonlijk assistentiebudget mogelijk als iemand 24 uur per dag iemand in de directe nabijheid nodig heeft voor de veiligheid. Persoonlijke assistentie is alleen in pgb verkrijgbaar. Hierdoor wordt er strenger getoetst op eigen regie, de zorgvrager moet zelf de regie over het pgb kunnen voeren.
Een opname in een hospice is mogelijk wanneer er een Wlz-indicatie is maar kan ook vanuit de Zvw-basisverzekering.
Spreek met de contactpersoon bij het zorgkantoor af dat er bij toename van de zorgvraag niet steeds een nieuw formulier ingevuld hoeft te worden.
Hulpmiddelen en voorzieningen en aanpassingen aan het huis vallen bij een Wlz indicatie nog steeds onder de Wmo.

*

Meerzorg kan vanuit de Wlz

Als er een zorgprofiel ZZP VV 7 of 8 is
Als er minstens 25% meer zorg nodig is dan het zorgprofiel biedt
Bij een pgb kan meerzorg aangevraagd worden door de patiënt bij het zorgkantoor
Bij ZiN kan meerzorg door de zorgaanbieder aangevraagd worden bij het zorgkantoor

Modulair pakket thuis (Mpt). Dit valt ook onder de Wlz

Voordelen:

De patiënt houdt de regie over de niet-planbare zorg.
De patiënt kiest welke onderdelen van het zorgpakket hij/zij wil ontvangen in natura en kan ook daarbij zorg inkopen met een pgb.
De patiënt heeft niet de verantwoordelijkheid om alles zelf te regelen. Het zorgkantoor regelt de zorg welke met de patiënt besproken is.
De patiënt spreekt af welke zorg door zorgaanbieders geboden wordt en welke door naasten.

Nadelen:

De indicatie Mpt is onder andere een indicatie voor het zorg in natura en, indien gewenst, zorg via pgb. Aandachtspunt is dat er voldoende budget is om professionele zorg te financieren.

Aandachtspunten bij ALS, PSMA en PLS:

Er is intensieve samenwerking nodig tussen de verschillende betrokken organisaties, zorgverleners, patiënt en naaste om samen de benodigde zorg te kunnen leveren. Dit vraag extra tijd en inzet van alle partijen.

Wmo: Wet maatschappelijke ondersteuning

Voordelen:

Zorg/begeleiding vanuit de Wmo kan door formele en informele zorgverleners.

Aandachtspunten bij ALS, PSMA en PLS:

De patiënt moet zelf voorzieningen vanuit de Wmo aanvragen bij de gemeente. De ergotherapeut van het ALS-behandelteam ondersteunt hierin.
In het belang van de zorgvrager kunnen de eerder genoemde blokuren uitkomst bieden. Hier moet soms gezocht worden naar een combinatie van Wmo en Zvw. Zo valt individuele begeleiding binnen de Wmo. Deze kan gecombineerd worden persoonlijke verzorging en/of verpleging vanuit de ZvW. Bijvoorbeeld bij toediening van sondevoeding in combinatie met begeleiding: begeleidingsuren vanuit de Wmo van 13.00 – 15.50 uur en het aankoppelen van de sondevoeding vanuit ZvW van 15.50 – 16.00 uur. Declaratie door de thuiszorgmedewerker moet dan zowel bij de ZvW als Wmo hetgeen een lastige constructie voor de thuiszorgorganisatie is. Om die reden leveren thuiszorgorganisaties zelden begeleidingsuren.

Ondersteuning bij het regelen van optimale zorg

Verschillende deskundigen uit diverse organisaties kunnen ondersteunen bij de keuze. Denk daarbij aan cliëntondersteuning door. Zie ook APVt